医保办 张伟德
我院医保办自2001年成立以来，在工作中不断总结经验，从提高人员素质、执行重点工作双人复核、加强内部审计、加强信息化建设等几方面强化控制手段，根据实际工作情况我们列出本部门重点控制的10项主要风险点及防范措施，进一步有效开展风险控制工作，促进医疗保险工作的规范化、精细化、科学化。
风险点一：医保政策理解不透，宣传不到位，引发医患矛盾
防范措施;
1．社保政策学习宣传：学习宣传社保政策，定期、不定期举办医保知识宣传活动，设置医保知识宣传栏并及时更新（内容含社保基本知识、门诊、住院就诊流程、门诊大病须知、转诊须知等等）；设置医疗服务项目价格公示栏；向参保人发放社保知识宣传册；设置医保咨询台（由医保办、导医站完成），方便患者进行医保知识现场咨询；设立医保专用咨询电话，及时解答并解决参保人的疑问或工作需求；并要求临床医务人员在诊疗过程中有义务向患者进行医保知识咨询与宣传。
2．社保政策员工培训：
①．培训人员范围：医疗、护理、药剂、医技、财务、医保管理及新上岗人员等必须参加医保知识培训。
②．职工培训方式：以自学为主，授课为辅；不定期组织集中培训；制作医保知识宣传栏；科室利用晨间交班会或其他时间逐条讲解学习。医保办每年对新上岗人员集中培训，每年举办全员培训2次，必要时请市区社保局相关领导来院做专题培训和指导。
③．职工培训内容：遵义市、贵阳市医疗保险、工伤保险、大病门诊医疗保险、机关事业单位统筹医疗保险等各项政策、规定及"医疗服务协议书"条款。
风险点二：医保卡核对不严谨，造成冒名住院导致基金流失
防范措施; 核验社会保障卡：
1.收费员挂号、结算时，临床医师接诊、处置病人时，医技人员检查病人时，住院审批人审批住院时，必须认真查验身份和社会保障卡，发现持非本人社保卡就诊者，应婉言拒绝提供门诊或住院医疗服务，并及时通知医保办（夜间通知总值班），必要时上报社保局，妥善处理。
2.参保人住院，应要求患者出示本人的医保本和社会保障卡。办理入院手续时，住院登记处先将病人社会保障卡收取统一保管，医保本入院后由科室统一保管。
3.参保人因婚育范围内项目住院的，应同时要求参保人提供有效婚育证明材料（结婚证、计划生育证明）。
风险点三：转诊转院不规范，导致病人流失以及不必要纠纷
防范措施;
1.住院医疗保险参保人门诊应在市内定点医疗机构就医。
2.遵义市社保局未授权本院办理市外转诊手续，因此，需要市外转诊的患者，直接推荐其到具有市外转诊资格的定点医院办理。
3.本院转诊原则是"转上不转下，转诊医院必须是国有非营利性医院"。
4.贵阳市医保病人需转诊转院的要经医保办审批同意备案后办理市内转诊手续。
5.工伤患者需要康复治疗的，原则上转往市荣军康复医院进行康复治疗
风险点四：履行告知义务不完善
防范措施; 严格履行"告知"义务，为参保人提供乙类及自费项目、药品、材料及进行特殊检查和治疗时，必须征得参保人或其家属同意，并签署"知情同意书"。出院时由科室复审。医院不定期对乙类及自费项目签字执行情况进行检查，并与预算管理挂钩。
风险点五：诊疗项目的申请与准入不够及时
防范措施; 建立诊疗项目申请与准入制度。
1.严格执行贵州省物价部门制定的医疗服务价格标准，根据贵州省物价部门制定的非营利性医疗机构市级收费档次收费。
2.对于新开展诊疗项目要纳入医保记帐范围的申报程序：A、科室填写申请单，主任签字（申报大型医疗设备检查治疗项目的，应附卫生局核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》；其他有关的技术资料和证明材料）；B、交医保办审核、盖章；C、主管院领导同意；D、由医保办负责向遵义市物价局及社保局书面申请审批。未经相关部门审批的项目不能纳入医保记帐。
风险点六：医保药品的使用不规范、不合理
防范措施;
1.应严格执行贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录的有关规定，严格按照药品说明书的使用要求及限制类药品的应用范围使用药品，严格执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。
2.为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2010版）和《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的各项规定执行。目录外且未经医保中心核准的药品不能纳入医保记帐。
3.医保用药应坚持"因病施治、合理用药"的原则，首选目录内疗效好、价格平的普通药；从严掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意。门诊急性病一般不超过3日用量，慢性病一般不超过7日用量，特殊病例最长不超过30日用量；住院病人出院带药不超过7日用量。
4.临床医师应严格掌握《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，尤其严格掌握"药物适应症"和"限制用药的使用范围"， 用药必须与诊断相符。因病情需要使用"限制用药"的，医师应在住院病历或门诊病历及处方背面记录用药理由。违反规定者，由责任人赔付相关费用。
5.药械科应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。
风险点七：医疗保险费用分析不够及时，不能有效指导临床工作
防范措施;建立 医疗保险费用分析与控制制度。
1.医疗保险应遵循"四基"医疗原则：即"基本用药、基本技术、基本服务、基本收费"，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。
2.严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；
3.每月由药事管理委员会进行处方点评工作，将结果全院通报并按相关规定处罚。
4.各科室自行控制调节医保住院费用，严禁总体费用超标。尤其要关注药占比、人均费用两个指标，医保办每月两次将各科室的医保考核指标通报
