我院护理部实行简化护理文件书写的同时,还启动了护理电子病历,使临床护士有更多时间全面做好临床护理工作。
“把时间还给护士,把护士还给病人”,这看似多么简单的口号。在过去的时间里,虽然简化了书写,可是护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。护理文书还应当客观、真实、准确、及时、规范,需要花费大量的时间进行书写。
过去因为是手写,就说办理一个入院病人,就体温单、医嘱单(长期、临时)等各种签字单,要十几分钟才能完成。现在可好,一切信息都在电脑上,点击入院,一下全搞定,加上签字单签字也至多花费3分钟时间,节约了十多分钟;再来说说每天的体温图的绘制吧,以一个科室50个病人为例,手绘制体温图,从寻找病历到画完整,一个人动作快点的一个小时能完成,要是动作慢点加上错误修改两个小时还觉得不够用,一个病历夹医生护士共用,大家都等着看,要是呼叫铃响了你到病房转一圈回来,病历夹早就不翼而飞了,经常漏项的情况也很多,错一点得换掉全篇重来,有时候重复好几遍才能画好,既费时又费材,而现在,重头到尾录完全部体温至多20分钟,你不用担心会因为连线画歪重来,也绝对不会因为你去了病房一趟又开始寻找病历而烦恼;护理记录就更方便了,有很多的词语库让你使用,如果写错了,自己修改自己的地方,不用全篇重来,更不用“牵一发而动全身”,还能医生、护士共享,可由护理部、质控办、科室共同监控,一旦发现问题,可及时纠正,真正的做到了书写内容与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,更做到了客观、真实、准确、及时、规范。
方便快捷的电子护理文件,让我院“把时间还给护士,把护士还给病人”不再是口号。