近日，在《全国心血管内科专科医师培训规划教材》上看到一例由于医院诊疗失误导致的医疗事故的报道，让我感触很深，现就该病例作一简单介绍。

患者为48岁的中年女性，因“劳力性心悸、气促7年，右下肢肿胀、疼痛5天”入院。查体：体温38.5℃，脉搏80次／分，呼吸23次／分，血压100／60mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中。双肺呼吸音增粗，双肺下野可闻及细湿性啰音及散在干啰音。心率110次／分,心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及轻～中度舒张期杂音，其余瓣区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏于锁骨中线肋下2cm触及、质地中等、轻压痛，脾未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢均见凹陷性水肿，以右下肢尤甚。右大腿以下皮肤稍暗红，皮温略高于对侧，双侧足背动脉搏动良好对称。入院后完善各项相关检查：血常规WBC 12×109／L，中性分叶核白细胞86.6%；血生化：肝、肾功能正常，血钾3.27mmol/L，其余电解质均正常。凝血功能：INR 1.59，D﹣二聚体阳性。X线胸片提示左房、右房室扩大。经胸及经食道超声心动图检查提示左房、右房室显著扩大，二尖瓣重度狭窄伴轻度返流（辦膜质量中等），心房内未见血栓。

结合患者病史、体查及相关辅助检查入院初步诊断为：1．慢性风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全 心脏扩大 心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2．肺部感染；3．低钾血症。入院后给予强心、利尿、补钾、减慢心室率、口服抗凝及抗感染等治疗8天，患者心悸、气促、双下肢水肿明显减轻，但右下肢水肿仍较对侧明显，双肺细湿性啰音基本消失，体温恢复正常。鉴于患者病情好转及二尖瓣重度狭窄，上级医师查房建议该患者的进一步治疗措施包括二尖瓣球囊成形术或二尖瓣置换术，患者及家属选择二尖瓣球囊成形术。次日在签署知情同意书后，患者被送入导管室拟行二尖瓣球囊成形术。股静脉穿刺后手术医师在置入鞘管时，患者突发胸痛、气促，查体：血压80／50mmHg，HR 120～150次／分，双肺呼吸音粗伴干啰音，血氧饱和度90%。手术医师考虑为急性心功能衰竭可能性大，随即停止手术，进行强心、利尿处理。20分钟后患者心率骤然下降至30次／分，为交界性逸博心律，血压50／30mmHg，血氧饱和度60%。经静脉注射肾上腺素、胸外心脏按压及气管插管人工呼吸，上述抢救共持续2小时，患者仍无自主呼吸，血压测不到，双侧瞳孔散大固定，抢救无效宣布临床死亡。

对于该例患者的诊断及抢救措施是否准确到位？在许多情况下，我们对疾病诊治的误漏不是技术问题，更多的是医师的一时疏忽，通过该例患者我们应该吸取如下教训：

1、对疾病的隐蔽性注意不够：当多种疾病并存、先后发生、或有并发症时，常见的临床表现更能引起医生的注意，也可能因此掩盖其他疾病的表现；而少见的临床表现掩蔽的疾病常会被忽略。本例有典型风湿性二尖瓣狭窄的临床表现，又有超声心动图检查结果佐证，使医生对患者肢体肿胀的可能原因注意及分析不够，用右心功能不全解释肢体肿胀的原因，终酿成后续严重结果。

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